行业规范实施5年,“潦草病历”还是难绝，书写不规范,问题很常见

方舟

　　▲这是某医院医生给一名患者书写的3个不同时间段的病历(拼版照片,4月23日摄)。浙江7位医生日前因书写病历潦草难认,被所在医院扣发奖金,这一消息引起社会广泛关注。

新华社记者周科摄

　　新华社济南4月23日电(记者周科)浙江7位医生日前因书写病历潦草难认,被所在医院扣发奖金,这一消息引起社会广泛关注。

　　我国卫生部门颁布的《病历书写基本规范》要求,病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。然而,2010年实施的这一规章似乎难禁“天书病历”。

书写不规范,问题很常见

　　病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归,进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的真实记录,是患者医疗健康档案的重要内容,国家卫生部门对此有明确规范。

　　然而,医生书写病历潦草并非个例。记者走访山东济南多家大型医院看到,不少患者手中拿着的书写病历和处方字迹随意,有的病历只写了几个字,有的则是连体字,如果不结合前后相关意思来理解,很难辨认。

　　在一家医院病房排队买药的谭女士说,她前不久患上了呼吸道疾病,在普通门诊挂号开了个处方。当问起开的什么药时,这位女士说看不懂,一页纸上只能胡乱地猜出几个字。

　　江西南昌市东湖区43岁的市民张先生说,这么多年来,他从来没有完整地看懂过自己的病历,有的医生甚至连患者的名字都没有写清楚。“本来想针对病历上辨不清的字询问看病医生,但担心会招来医生的训斥。”

　　山东济宁众和医院院长王传台说,有的医生病历写得十分潦草,连医生都看不清楚,不知道写些什么,对下一次看病难以起到参考价值。在这种情况下,下一次医生只能重新询问病史。

是医生太忙还是管理有漏洞

　　南昌市阳明路某医院一名医生无奈地说,很多时候不是不想一笔一画写好,只是因为工作量大,忙不过来。“我在普通门诊,一上午就有五六十个病人排队,从问诊到开出病历,一个病人还不到5分钟。”她说,每份百余字的病历里,内容大多是必不可少的重复字出现,写得多就习惯性地简化了一些字体。

　　记者采访了解到,目前大多数医院都出台了内部管理细则,要求医生将每一位患者的病史、诊断、检查、处理结果等内容逐一记录清楚,并直接与医生的绩效挂钩。

　　然而,一些医生反映,他们每天要接诊一定数量的病人,这也是一项考核内容。如果书写病历耗时过长,可能连看病人的数量都完成不了。

　　有患者质疑,门诊太忙,医生连病历都写得字迹凌乱,那么,问诊能否认真细致?表面看,病历潦草不等于问诊潦草,但医生连写病历都缺乏耐心,问诊如何能做到平心静气,一丝不苟?

　　还有患者认为,医生书写病历潦草是为了规避法律风险,或是医院担心患者到社会药房买药,因而纵容医生将病历、处方写得潦草等。

　　对此,受访医生均予否认:“难道病历写得潦草就不用承担法律责任吗?另外,社会药房的工作人员也有专业背景,光凭潦草的处方怎能阻止患者?”

　　济南市卫生部门表示,医生有责任规范病历书写,以保证病患者及家属了解病情。对于病历潦草问题,卫生主管部门应督促相关医院落实内部处罚规定。

规范病历书写符合双方利益

　　业内人士指出,原卫生部出台的《病历书写基本规范》只是一个行业标准,不具有法律上的约束力；要根治潦草病历问题,还需要加强监督,包括依靠技术手段,如推广电子病历等。

　　山东新亮律师事务所律师王新亮说认为,病历对医疗、教学、科研、医院管理等具有重要作用,也是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据,有利于保护医患双方的合法权益。“潦草病历的现象必须制止,否则会引发法律纠纷。”王新亮说。

　　2014年,一名2岁男童在北京一家医院住院后不治身亡,父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识,法庭判医院赔偿40余万元。一系列的案例表明,无论是卫生部门规范、医院管理规则,还是患者要求,包括一些医患纠纷案件,都要求医生认真书写病历。

　　王传台认为,改变医生“潦草病历”的局面,最好的做法之一是推行电子病历；其次是严格落实《病历书写基本规范》,加大处罚力度；另外,还要加强对“潦草病历”的监管,设置举报电话,接受患者对医务人员的监督。

　　上海金融与法律研究院研究员傅蔚冈表示,病历虽小,但反映的问题不容忽视。要缓解百姓“看病难”和医生“工作忙”的矛盾,还需要加快医疗体制改革,全面放开医疗服务市场,推动社会资本办医,解决医疗资源分配不均衡的问题。